Kinderopvang aanvragen

Op welke manier maakte u kennis met onze dienst? *

Kies... andere website of zoekmachine (vb google) advertentie folder aan huis e-mail vriend of familielid mijn Partena-klantenadviseur andere

Andere

Ik wens kinderopvang aan te vragen voor: *

Gewenste instapdatum *

(dd/mm/yyyy)

Planning

Gewenst opvangschema *

Aantal dagen per week

Kies... 1 2 3 4 5

Extra gegevens

Naam ouder 1 *

Naam ouder 2

Familienaam kindje *

Voornaam kindje (indien reeds gekend)

(vermoedelijke) Bevallingsdatum/geboortedatum *

(dd/mm/yyyy)

Mijn gegevens

Aanspreking * De heer Mevrouw

Voornaam *

Familienaam *

Straat *

Huisnummer * Bus

Postcode * Gemeente *

U kunt me bereiken

Op volgende tijdstippen (tussen 9u en 17u / voor- of namiddag)

Telefonisch op het nummer *

Telefoon en/of GSM

E-mailadres

Bijkomende opmerkingen

Tik de code over. Deze code zorgt voor extra veiligheid bij het doorsturen van dit formulier.

Code:

Verzenden